Formulario Universal Previsión – Capitales mayores a $us. 50.000 Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL UNIVERSAL - PREVISIÓN CÓDIGO A.P.S 203-934104-2000 01 002 3016 - RESOLUCIÓN ADMINISTRATIVA APS/DS/N° 336/2011 1. Solicitante por cuenta y a nombre de la persona a asegurar:2. Dirección del Solicitante:3. Persona a Asegurar: *Nombre y Apellidos4. Documento de Identificación: *Carnet de IdentidadCarnet de ExtranjeroNumero de Identificacion (Alfa Numerico si corresponde) *Lugar de Expedición *Opción 10La PazSanta CruzCochabambaOruroTarijaPotosíChuquisacaBeniCobijaAdjunte Cedula de Identidad en formato JPG o un archivo PDF Haz clic o arrastra archivos a esta área para subirlos. Puedes subir hasta 2 archivos. 5. Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año): *6. Edad: *7. Género: *MasculinoFemenino8. Lugar de Nacimiento: *9. Nacionalidad: *10. Dirección:Calle o Avenida: *Número: *Zona: *Ciudad *País *Celular *United States+1United Kingdom+44Afghanistan+93Albania+355Algeria+213American Samoa+1Andorra+376Angola+244Anguilla+1Antigua & Barbuda+1Argentina+54Armenia+374Aruba+297Ascension Island+247Australia+61Austria+43Azerbaijan+994Bahamas+1Bahrain+973Bangladesh+880Barbados+1Belarus+375Belgium+32Belize+501Benin+229Bermuda+1Bhutan+975Bolivia+591Bosnia & Herzegovina+387Botswana+267Brazil+55British Indian Ocean Territory+246British Virgin Islands+1Brunei+673Bulgaria+359Burkina Faso+226Burundi+257Cambodia+855Cameroon+237Canada+1Cape Verde+238Caribbean Netherlands+599Cayman Islands+1Central African Republic+236Chad+235Chile+56China+86Christmas Island+61Cocos (Keeling) Islands+61Colombia+57Comoros+269Congo - Brazzaville+242Congo - Kinshasa+243Cook Islands+682Costa Rica+506Croatia+385Cuba+53Curaçao+599Cyprus+357Czechia+420Côte d’Ivoire+225Denmark+45Djibouti+253Dominica+1Dominican Republic+1Ecuador+593Egypt+20El Salvador+503Equatorial Guinea+240Eritrea+291Estonia+372Eswatini+268Ethiopia+251Falkland Islands+500Faroe Islands+298Fiji+679Finland+358France+33French Guiana+594French Polynesia+689Gabon+241Gambia+220Georgia+995Germany+49Ghana+233Gibraltar+350Greece+30Greenland+299Grenada+1Guadeloupe+590Guam+1Guatemala+502Guernsey+44Guinea+224Guinea-Bissau+245Guyana+592Haiti+509Honduras+504Hong Kong SAR China+852Hungary+36Iceland+354India+91Indonesia+62Iran+98Iraq+964Ireland+353Isle of Man+44Israel+972Italy+39Jamaica+1Japan+81Jersey+44Jordan+962Kazakhstan+7Kenya+254Kiribati+686Kosovo+383Kuwait+965Kyrgyzstan+996Laos+856Latvia+371Lebanon+961Lesotho+266Liberia+231Libya+218Liechtenstein+423Lithuania+370Luxembourg+352Macao SAR China+853Madagascar+261Malawi+265Malaysia+60Maldives+960Mali+223Malta+356Marshall Islands+692Martinique+596Mauritania+222Mauritius+230Mayotte+262Mexico+52Micronesia+691Moldova+373Monaco+377Mongolia+976Montenegro+382Montserrat+1Morocco+212Mozambique+258Myanmar (Burma)+95Namibia+264Nauru+674Nepal+977Netherlands+31New Caledonia+687New Zealand+64Nicaragua+505Niger+227Nigeria+234Niue+683Norfolk Island+672North Korea+850North Macedonia+389Northern Mariana Islands+1Norway+47Oman+968Pakistan+92Palau+680Palestinian Territories+970Panama+507Papua New Guinea+675Paraguay+595Peru+51Philippines+63Poland+48Portugal+351Puerto Rico+1Qatar+974Romania+40Russia+7Rwanda+250Réunion+262Samoa+685San Marino+378Saudi Arabia+966Senegal+221Serbia+381Seychelles+248Sierra Leone+232Singapore+65Sint Maarten+1Slovakia+421Slovenia+386Solomon Islands+677Somalia+252South Africa+27South Korea+82South Sudan+211Spain+34Sri Lanka+94St. Barthélemy+590St. Helena+290St. Kitts & Nevis+1St. Lucia+1St. Martin+590St. Pierre & Miquelon+508St. Vincent & Grenadines+1Sudan+249Suriname+597Svalbard & Jan Mayen+47Sweden+46Switzerland+41Syria+963São Tomé & Príncipe+239Taiwan+886Tajikistan+992Tanzania+255Thailand+66Timor-Leste+670Togo+228Tokelau+690Tonga+676Trinidad & Tobago+1Tunisia+216Turkey+90Turkmenistan+993Turks & Caicos Islands+1Tuvalu+688U.S. Virgin Islands+1Uganda+256Ukraine+380United Arab Emirates+971United Kingdom+44United States+1Uruguay+598Uzbekistan+998Vanuatu+678Vatican City+39Venezuela+58Vietnam+84Wallis & Futuna+681Western Sahara+212Yemen+967Zambia+260Zimbabwe+263Åland Islands+358Teléfono11. Estado Civil: *12. Profesión: *13. Actividad Principal: *14. Actividad Secundaria:15. Lugar donde trabaja: *16. Cargo que ocupa: *17. Plan de Seguro Solicitado: *Previsión18. Capital Asegurado Solicitado (Dólares): *19. Seguros Complementarios solicitados:Exoneración de pago de primas: *SINODoble Indemnización y Beneficios por Accidente: *SINOCapital Asegurado (Dolares): *Pago Anticipado del Capital en caso de Invalidez Total y Permanente: *SINOCapital Asegurado (Dolares): *Pago Anticipado por Enfermedades Graves: *SINOCapital Asegurado (Dolares): *20. Modalidad de pago: *Opción 5ANUALSEMESTRALTRIMESTRALMENSUAL21.Personas a ser Beneficiarias:BENEFICIARIOS PRIMARIOSNombre y Apellidos *Parentesco: *% *Nombre y Apellidos:Parentesco:%Nombre y ApellidosParentesco:%Nombre y ApellidosParentesco:%Nombre y ApellidosParentesco:%BENEFICIARIOS SECUNDARIOSNombre y Apellidos:Parentesco%Nombre y Apellidos:Parentesco:%Nombre y Apellidos:Parentesco:%Nombre y ApellidosParentesco:%Nombre y ApellidosParentesco:%(*)Si necesita mas espacios para declara a sus Beneficiarios Primario y/o Secundarios adjunte una nota colocando esta información: Haz clic o arrastra un archivo a esta área para subirlo. Condiciones especiales para el pago de la indemnización a las personas a ser Beneficiarios (solo si marca SÍ adjuntar carta). *SINOAdjuntar Carta Haz clic o arrastra un archivo a esta área para subirlo. A la muerte del Asegurado se pagará el Capital Asegurado a los Beneficiarios Primarios. En caso de fallecimiento de un Beneficiario Primario antes que el Asegurado o simultáneamente con éste, se pagara la proporción que correspondía al beneficiario primario fallecido, a los beneficiarios secundarios en los porcentajes establecidos por el Asegurado.22. Renuncia al derecho de cambio de Beneficiario: *SINO23. Estatura (En cm): *24. Peso (En Kg.): *25. Cambio de peso en los últimos 12 meses *SINO(+) Kg(-) KgRazón *26. Nombre y domicilio de su médico particular: *27. Institución de la Seguridad Social de corto plazo donde está afiliado: *28. ¿Fuma Usted?: *SINOCantidad diaria *Cigarrillos *SINOPipas *SINOPuros *SINOOtros29. ¿Padece Usted de alguna enfermedad? *SINO30. ¿Padece Usted de algún defecto físico? *SINO31. ¿Ha sido Usted diagnosticado durante los últimos cinco años a través de un electrocardiograma, rayos X, análisis de sangre u otro? *SINO32. ¿Ha sido tratado por alcoholismo o adicción a drogas? *SINO33. ¿Va Usted ser intervenido quirúrgicamente o sometido a un tratamiento médico? *SINO34. ¿Ha sido sometido a un tratamiento médico durante los últimos cinco años? *SINO35. ¿Ha estado usted, a su mejor entender, en tratamiento o le han indicado que padece diabetes, azúcar en la orina, enfermedades del riñón, fiebre reumática, enfermedades cardíacas, tensión alta, enfermedades del pulmón, cáncer, úlcera, desórdenes del aparato digestivo, epilepsia, desordenes nerviosos o mentales o cualquier otra enfermedad, anormalidad, defecto o lesión? *SINO36. ¿Ha sido Ud. diagnosticado o recibido tratamiento de enfermedades de transmisión sexual? *SINO37. ¿Ha sido Ud. diagnosticado o recibido tratamiento en relación al SIDA (Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida)o condiciones relacionadas con él? *SINO38. ¿Le han dicho que ha tenido SIDA o condiciones relacionadas con el SIDA? *SINO39. ¿Ha tenido o le han informado que tiene pruebas sanguíneas positivas para anticuerpos del virus del SIDA? *SINO40. ¿Tiene Ud. alguno de estos síntomas sin explicación: fatiga, pérdida de peso, diarrea, ganglios linfáticos inflamados o extrañas lesiones en la piel? *SINO41. ¿Ha existido alguna vez en su familia, tuberculosis, diabetes o alteraciones cardias? *SINO42. ¿Ha tenido usted algún trastorno en los senos u órganos femeninos? (solo para mujeres) *SINO43. ¿Esta embarazada en la actualidad? (solo para mujeres) *SINO¿De cuantos meses? *44. ¿Es usted piloto de aeronave o tiene la intención de hacerse piloto? *SINO45. ¿Es usted tripulante a bordo de aeronaves o desempeñando funciones en la superficie? *SINO46. ¿Ha piloteado alguna aeronave o ha ejercido funciones de tripulante en los últimos cinco años? *SINO47. ¿Realiza o va a realizar vuelos como pasajeros en aeronaves públicas, militares, de aduana, de policía o de organismos internacionales? *SINO48. ¿Realiza o va realizar vuelos como pasajero en aeronaves comerciales de transporte aéreo no regular o de trabajo aéreo? *SINO49. ¿Participa o tiene como hobby algún deporte peligroso?: *SINO¿Cuál? (solo si marco SÍ): *50. ¿Le ha sido alguna vez rechazada, aplazada, aceptada con recargo o modificada de algún modo una solicitud de Seguro de Vida, Accidentes o enfermedad o alguna solicitud de rehabilitación? *SINO51. ¿Cual es su ingreso anual? *52. ¿Cual es la fuente de sus ingresos? *53. Si las respuestas a las preguntas 29 a 43 fueron afirmativas, favor dar detalles (fechas, tratamientos, médicos, hospitales, etc.) *54. ¿Tiene en vigor otras pólizas de seguro de vida, accidentes personales o seguros médicos en esta u otra Compañía nacional o extranjera?: *SINOCompañiaCapital (USD)CompañiaCapital (USD)Por la presente, acepto que esta Solicitud no es un contrato de seguro y que éste solo existirá si me emite y entrega una Póliza de acuerdo con esta Solicitud, previo pago de la primera prima, entendiéndose que en este momento, la persona a asegurar está con vida y en buena salud. Asimismo, certifico que todas las declaraciones y respuestas de esta solicitud y las hechas o que hayan de hacerse al medio examinador, cuestionarios y modificaciones, son completas y verídicas. Por la presente autorizo a cualquier médico, hospital, clínica, compañía de seguros u otra institución o persona que tenga conocimiento o registros de mi persona o mi salud, para que pueda dar cualquier información solicitada por LA VITALICIA SEGUROS Y REASEGUROS DE VIDA S.A., a su vez faculto a ésta última para que solicite y/o retire copia de tales antecedentes, exámenes o informes médicos de las personas e instituciones mencionadas, autorización que otorgo incluso para tener efecto después de mi muerte. Lugar de llenado *Opción 1La PazEl AltoSanta CruzMonteroCochabambaOruroTarijaPotosíSucreTrinidadCobijaFecha de llenado *Nombre del Agente: *Correo electrónico del cliente *Estoy de acuerdo en presentar este formulario por medios virtuales *Si, estoy de acuerdoEnviar