Formulario Vida en Grupo Simplificado Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.FORMULARIO DE SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA EN GRUPO SELECCIÓN SIMPLIFICADA CÓDIGO A.P.S.203-934601-2000 03 006 3032 RESOLUCIÓN ADMINISTRATIVA APS/DS/No. 913/2021 1. Tomador:2. Dirección del Tomador::3. Persona a Asegurar: *4. Documento de Identificación: *Carnet de IdentidadCarnet de ExtranjeroNumero de Documento de Identidad: *Lugar de expedición: *La PazSanta CruzCochabambaOruroPotosiChuquisacaTarijaBeniPandoAdjunte Cedula de Identidad en formato JPG o un archivo PDF Haz clic o arrastra archivos a esta área para subirlos. Puedes subir hasta 2 archivos. 5. Fecha de Nacimiento: *6. Edad: *7. Género:MasculinoFemenino8. Lugar de Nacimiento: *9. Nacionalidad:10. Dirección:Calle o Avenida: *Número *Zona:Ciudad: *Pais: *Celular: *Telefono:11. Estado Civil: *12. Profesión: *13. Actividad Principal: *14. Actividad Secundaria:15.Lugar donde trabaja: *16. Dirección del lugar donde trabaja; *17. Cargo que ocupa: *18. Capital Asegurado Solicitado (Dólares): *19. Seguros Complementarios solicitados:Muerte Accidental *SiNoCapital USD *Pago Anticipado del Capital en caso de Invalidez Total o Permanente *SiNoCapital USD *Gastos Médicos por AccidenteSiNoCapital USD *20. Modalidad de Pago *AnualSemestralTrimestralMensual21. Designación de Beneficiarios: BENEFICIARIOS PRIMARIOS: Nota: Según las Condiciones Generales de la Póliza, a la muerte del Asegurado se pagará el Capital Asegurado a los Beneficiarios Primarios. En caso de fallecimiento de un Beneficiario Primario antes que el Asegurado o simultáneamente con éste, se pagará la proporción que correspondía al beneficiario primario fallecido, a los beneficiarios secundarios en los porcentajes establecidos por el Asegurado. Nombre Completo *Documento de Identidad No. *Parentesco *% *Nombre CompletoDocumento de Identidad No.Parentesco%Nombre CompletoDocumento de Identidad No.Parentesco%Nombre CompletoDocumento de Identidad No.Parentesco%Nombre CompletoDocumento de Identidad No.Parentesco% BENEFICIARIOS SECUNDARIOS Nota: Según las Condiciones Generales de la Póliza, a la muerte del Asegurado se paga´ra el Capital Asegurado a los Beneficiarios Primarios. En caso de fallecimiento de un Beneficiario Primario antes que el Asegurado o simultáneamente con éste, se pagará la proporción que correspondía al beneficiario primario fallecido, a los beneficiarios secundarios en los porcentajes establecidos por el Asegurado.Nombre y ApellidosDocumento de Identidad No.Parentesco%Nombre y ApellidosDocumento de Identidad No.Parentesco%Nombre y ApellidosDocumento de Identidad No.Parentesco%Nombre y ApellidosDocumento de Identidad No.Parentesco%Nombre y ApellidosDocumento de Identidad No.Parentesco%22. Renuncia al derecho de cambio de beneficiario: *SiNo23. Nombre y domicilio de su médico particular: *24. Institución de la Seguridad Social del corto plazo donde está afiliado: *25. ¿Ha estado de baja laboral a consecuencia de enfermedad, intervención quirúrgica o accidente durante los últimos 5 años? *SiNo26. ¿Presenta alguna enfermedad, se encuentra en seguimiento médico o recibiendo algún tratamiento? *SiNo27. ¿Tiene la indicación o intención de ser intervenido quirúrgicamente, consultar a un médico o realizar algún examen, hospitalizarse o someterse a algún tratamiento dentro los siguientes 12 meses? *SiNo¿Cuál?28. ¿Cuál en su ingreso mensual? *Sin IngresosUSD 1 - USD 500USD 501 - USD 1.000USD 1.001- USD 2.500USD 2.500 - en adelante29. ¿Cuál es la fuente de sus ingresos? *30. Si las respuestas a las preguntas 25 a 27 fueron afirmativas, favor dar detalles (fechas, tratamientos, médicos, hospitales, etc.)Fecha *Diagnóstico *Tratamiento (previo y actual) *Complicaciones *Estado clínico actual *FechaDiagnósticoTratamiento (previo y actual)ComplicacionesEstado clínico actualFechaDiagnósticoTratamiento (previo y actual)ComplicacionesEstado clínico actualFechaDiagnósticoTratamiento (previo y actual)ComplicacionesEstado clínico actualPor la presente acepto que esta Solicitud no es un contrato de seguro y que éste solo existirá si se emite y entrega una Póliza de acuerdo con esta Solicitud, previo pago de la primera prima, entendiéndose que ese momento, la persona a asegurar está con vida y en buena salud. Asimismo, certifico que todas las declaraciones y respuestas de esta Solicitud cuestionarios, y modificaciones, son completas y verídicas. Por la presente autorizo a cualquier médico, hospital, clínica, compañía de seguros u otra institución o persona que tenga conocimiento o registros de mi persona o mi salud, para que pueda dar cualquier información solicitada por LA VITALICIA SEGUROS Y REASEGUROS DE VIDA S.A., a su vez faculto a esta última para que solicite y/o retire copia de tales antecedentes, exámenes o informes médicos de las personas e instituciones mencionadas, autorización que otorgo incluso para tener efecto después de mi muerte. Lugar de llenado *La PazEl AltoSanta CruzMonteroCochabambaOruroTarijaPotosíSucreTrinidadCobijaFecha de llenado *Nombre del Agente *Correo electrónico del cliente *Estoy de acuerdo en presentar este formulario por medios virtuales *Si, estoy de acuerdoPor favor, prueba que eres humano seleccionando el taza.Enviar