SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL UNIVERSAL - PREVISIÓN

CÓDIGO A.P.S 203-934104-2000 01 002 3016 - RESOLUCIÓN ADMINISTRATIVA APS/DS/N° 336/2011

1. Solicitante por cuenta y a nombre de la persona a asegurar:

2. Dirección del Solicitante:

3. Persona a Asegurar: *

Nombre y Apellidos

4. Documento de Identificación: *

Carnet de Identidad
Carnet de Extranjero

Numero de Identificacion (Alfa Numerico si corresponde) *

Lugar de Expedición *

Adjunte Cedula de Identidad en formato JPG o un archivo PDF

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5. Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año): *

6. Edad: *

7. Género: *

Masculino
Femenino

8. Lugar de Nacimiento: *

9. Nacionalidad: *

10. Dirección:

Calle o Avenida: *

Número: *

Zona: *

Ciudad *

País *

Celular *

Teléfono

11. Estado Civil: *

12. Profesión: *

13. Actividad Principal: *

14. Actividad Secundaria:

15. Lugar donde trabaja: *

16. Cargo que ocupa: *

17. Plan de Seguro Solicitado: *

18. Capital Asegurado Solicitado (Dólares): *

19. Seguros Complementarios solicitados:

Exoneración de pago de primas: *

SI
NO

Doble Indemnización y Beneficios por Accidente: *

SI
NO

Capital Asegurado (Dolares): *

Pago Anticipado del Capital en caso de Invalidez Total y Permanente: *

SI
NO

Capital Asegurado (Dolares): *

Pago Anticipado por Enfermedades Graves: *

SI
NO

Capital Asegurado (Dolares): *

20. Modalidad de pago: *

21.Personas a ser Beneficiarias:

BENEFICIARIOS PRIMARIOS

Nombre y Apellidos *

Parentesco: *

% *

Nombre y Apellidos:

Parentesco:

%

Nombre y Apellidos

Parentesco:

%

Nombre y Apellidos

Parentesco:

%

Nombre y Apellidos

Parentesco:

%

BENEFICIARIOS SECUNDARIOS

Nombre y Apellidos:

Parentesco

%

Nombre y Apellidos:

Parentesco:

%

Nombre y Apellidos:

Parentesco:

%

Nombre y Apellidos

Parentesco:

%

Nombre y Apellidos

Parentesco:

%

(*)Si necesita mas espacios para declara a sus Beneficiarios Primario y/o Secundarios adjunte una nota colocando esta información:

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Condiciones especiales para el pago de la indemnización a las personas a ser Beneficiarios (solo si marca SÍ adjuntar carta). *

SI
NO

Adjuntar Carta

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A la muerte del Asegurado se pagará el Capital Asegurado a los Beneficiarios Primarios. En caso de fallecimiento de un Beneficiario Primario antes que el Asegurado o simultáneamente con éste, se pagara la proporción que correspondía al beneficiario primario fallecido, a los beneficiarios secundarios en los porcentajes establecidos por el Asegurado.

22. Renuncia al derecho de cambio de Beneficiario: *

SI
NO

23. Estatura (En cm): *

24. Peso (En Kg.): *

25. Cambio de peso en los últimos 12 meses *

SI
NO

(+) Kg

(-) Kg

Razón *

26. Nombre y domicilio de su médico particular: *

27. Institución de la Seguridad Social de corto plazo donde está afiliado: *

28. ¿Fuma Usted?: *

SI
NO

Cantidad diaria *

Cigarrillos *

SI
NO

Pipas *

SI
NO

Puros *

SI
NO

Otros

29. ¿Padece Usted de alguna enfermedad? *

SI
NO

30. ¿Padece Usted de algún defecto físico? *

SI
NO

31. ¿Ha sido Usted diagnosticado durante los últimos cinco años a través de un electrocardiograma, rayos X, análisis de sangre u otro? *

SI
NO

32. ¿Ha sido tratado por alcoholismo o adicción a drogas? *

SI
NO

33. ¿Va Usted ser intervenido quirúrgicamente o sometido a un tratamiento médico? *

SI
NO

34. ¿Ha sido sometido a un tratamiento médico durante los últimos cinco años? *

SI
NO

35. ¿Ha estado usted, a su mejor entender, en tratamiento o le han indicado que padece diabetes, azúcar en la orina, enfermedades del riñón, fiebre reumática, enfermedades cardíacas, tensión alta, enfermedades del pulmón, cáncer, úlcera, desórdenes del aparato digestivo, epilepsia, desordenes nerviosos o mentales o cualquier otra enfermedad, anormalidad, defecto o lesión? *

SI
NO

36. ¿Ha sido Ud. diagnosticado o recibido tratamiento de enfermedades de transmisión sexual? *

SI
NO

37. ¿Ha sido Ud. diagnosticado o recibido tratamiento en relación al SIDA (Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida)o condiciones relacionadas con él? *

SI
NO

38. ¿Le han dicho que ha tenido SIDA o condiciones relacionadas con el SIDA? *

SI
NO

39. ¿Ha tenido o le han informado que tiene pruebas sanguíneas positivas para anticuerpos del virus del SIDA? *

SI
NO

40. ¿Tiene Ud. alguno de estos síntomas sin explicación: fatiga, pérdida de peso, diarrea, ganglios linfáticos inflamados o extrañas lesiones en la piel? *

SI
NO

41. ¿Ha existido alguna vez en su familia, tuberculosis, diabetes o alteraciones cardias? *

SI
NO

42. ¿Ha tenido usted algún trastorno en los senos u órganos femeninos? (solo para mujeres) *

SI
NO

43. ¿Esta embarazada en la actualidad? (solo para mujeres) *

SI
NO

¿De cuantos meses? *

44. ¿Es usted piloto de aeronave o tiene la intención de hacerse piloto? *

SI
NO

45. ¿Es usted tripulante a bordo de aeronaves o desempeñando funciones en la superficie? *

SI
NO

46. ¿Ha piloteado alguna aeronave o ha ejercido funciones de tripulante en los últimos cinco años? *

SI
NO

47. ¿Realiza o va a realizar vuelos como pasajeros en aeronaves públicas, militares, de aduana, de policía o de organismos internacionales? *

SI
NO

48. ¿Realiza o va realizar vuelos como pasajero en aeronaves comerciales de transporte aéreo no regular o de trabajo aéreo? *

SI
NO

49. ¿Participa o tiene como hobby algún deporte peligroso?: *

SI
NO

¿Cuál? (solo si marco SÍ): *

50. ¿Le ha sido alguna vez rechazada, aplazada, aceptada con recargo o modificada de algún modo una solicitud de Seguro de Vida, Accidentes o enfermedad o alguna solicitud de rehabilitación? *

SI
NO

51. ¿Cual es su ingreso anual? *

52. ¿Cual es la fuente de sus ingresos? *

53. Si las respuestas a las preguntas 29 a 43 fueron afirmativas, favor dar detalles (fechas, tratamientos, médicos, hospitales, etc.) *

54. ¿Tiene en vigor otras pólizas de seguro de vida, accidentes personales o seguros médicos en esta u otra Compañía nacional o extranjera?: *

SI
NO

Compañia

Capital (USD)

Compañia

Capital (USD)

Por la presente, acepto que esta Solicitud no es un contrato de seguro y que éste solo existirá si me emite y entrega una Póliza de acuerdo con esta Solicitud, previo pago de la primera prima, entendiéndose que en este momento, la persona a asegurar está con vida y en buena salud.

Asimismo, certifico que todas las declaraciones y respuestas de esta solicitud y las hechas o que hayan de hacerse al medio examinador, cuestionarios y modificaciones, son completas y verídicas.

Por la presente autorizo a cualquier médico, hospital, clínica, compañía de seguros u otra institución o persona que tenga conocimiento o registros de mi persona o mi salud, para que pueda dar cualquier información solicitada por LA VITALICIA SEGUROS Y REASEGUROS DE VIDA S.A., a su vez faculto a ésta última para que solicite y/o retire copia de tales antecedentes, exámenes o informes médicos de las personas e instituciones mencionadas, autorización que otorgo incluso para tener efecto después de mi muerte.

Lugar de llenado *

Fecha de llenado *

Nombre del Agente: *

Correo electrónico del cliente *

Estoy de acuerdo en presentar este formulario por medios virtuales *

Si, estoy de acuerdo