Formulario Universal Inversión – Capitales mayores a $us. 50.000

SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL UNIVERSAL - INVERSIÓN


CÓDIGO A.P.S 203-934104-2000 01 003 3016 - RESOLUCIÓN ADMINISTRATIVA APS/DS/N° 337/2011


Nombre y Apellidos
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10. Dirección:

19. Seguros Complementarios solicitados:

21.Personas a ser Beneficiarias:
BENEFICIARIOS PRIMARIOS
BENEFICIARIOS SECUNDARIOS
A la muerte del Asegurado se pagará el Capital Asegurado a los Beneficiarios Primarios. En caso de fallecimiento de un Beneficiario Primario antes que el Asegurado o simultáneamente con éste, se pagara la proporción que correspondía al beneficiario primario fallecido, a los beneficiarios secundarios en los porcentajes establecidos por el Asegurado.
Por la presente, acepto que esta Solicitud no es un contrato de seguro y que éste solo existirá si me emite y entrega una Póliza de acuerdo con esta Solicitud, previo pago de la primera prima, entendiéndose que en este momento, la persona a asegurar está con vida y en buena salud.
Asimismo, certifico que todas las declaraciones y respuestas de esta solicitud y las hechas o que hayan de hacerse al medio examinador, cuestionarios y modificaciones, son completas y verídicas.
Por la presente autorizo a cualquier médico, hospital, clínica, compañía de seguros u otra institución o persona que tenga conocimiento o registros de mi persona o mi salud, para que pueda dar cualquier información solicitada por LA VITALICIA SEGUROS Y REASEGUROS DE VIDA S.A., a su vez faculto a ésta última para que solicite y/o retire copia de tales antecedentes, exámenes o informes médicos de las personas e instituciones mencionadas, autorización que otorgo incluso para tener efecto después de mi muerte.
e-Vitalicia