Formulario Vida en Grupo Simplificado

FORMULARIO DE SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA EN GRUPO

SELECCIÓN SIMPLIFICADA

CÓDIGO A.P.S.203-934601-2000 03 006 3032

RESOLUCIÓN ADMINISTRATIVA APS/DS/No. 913/2021

1. Tomador:

2. Dirección del Tomador::

3. Persona a Asegurar: *

4. Documento de Identificación: *

Carnet de Identidad
Carnet de Extranjero

Numero de Documento de Identidad: *

Lugar de expedición: *

Adjunte Cedula de Identidad en formato JPG o un archivo PDF

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5. Fecha de Nacimiento: *

6. Edad: *

7. Género:

Masculino
Femenino

8. Lugar de Nacimiento: *

9. Nacionalidad:

10. Dirección:

Calle o Avenida: *

Número *

Zona:

Ciudad: *

Pais: *

Celular: *

Telefono:

11. Estado Civil: *

12. Profesión: *

13. Actividad Principal: *

14. Actividad Secundaria:

15.Lugar donde trabaja: *

16. Dirección del lugar donde trabaja; *

17. Cargo que ocupa: *

18. Capital Asegurado Solicitado (Dólares): *

19. Seguros Complementarios solicitados:

Muerte Accidental *

Pago Anticipado del Capital en caso de Invalidez Total o Permanente *

Gastos Médicos por Accidente

20. Modalidad de Pago *

21. Designación de Beneficiarios:

BENEFICIARIOS PRIMARIOS:

Nota: Según las Condiciones Generales de la Póliza, a la muerte del Asegurado se pagará el Capital Asegurado a los Beneficiarios Primarios. En caso de fallecimiento de un Beneficiario Primario antes que el Asegurado o simultáneamente con éste, se pagará la proporción que correspondía al beneficiario primario fallecido, a los beneficiarios secundarios en los porcentajes establecidos por el Asegurado.

Nombre Completo *

Documento de Identidad No. *

Parentesco *

% *

BENEFICIARIOS SECUNDARIOS

Nota: Según las Condiciones Generales de la Póliza, a la muerte del Asegurado se paga´ra el Capital Asegurado a los Beneficiarios Primarios. En caso de fallecimiento de un Beneficiario Primario antes que el Asegurado o simultáneamente con éste, se pagará la proporción que correspondía al beneficiario primario fallecido, a los beneficiarios secundarios en los porcentajes establecidos por el Asegurado.

Nombre y Apellidos

Documento de Identidad No.

Parentesco

22. Renuncia al derecho de cambio de beneficiario: *

23. Nombre y domicilio de su médico particular: *

24. Institución de la Seguridad Social del corto plazo donde está afiliado: *

25. ¿Ha estado de baja laboral a consecuencia de enfermedad, intervención quirúrgica o accidente durante los últimos 5 años? *

26. ¿Presenta alguna enfermedad, se encuentra en seguimiento médico o recibiendo algún tratamiento? *

27. ¿Tiene la indicación o intención de ser intervenido quirúrgicamente, consultar a un médico o realizar algún examen, hospitalizarse o someterse a algún tratamiento dentro los siguientes 12 meses? *

28. ¿Cuál en su ingreso mensual? *

29. ¿Cuál es la fuente de sus ingresos? *

Por la presente acepto que esta Solicitud no es un contrato de seguro y que éste solo existirá si se emite y entrega una Póliza de acuerdo con esta Solicitud, previo pago de la primera prima, entendiéndose que ese momento, la persona a asegurar está con vida y en buena salud.

Asimismo, certifico que todas las declaraciones y respuestas de esta Solicitud cuestionarios, y modificaciones, son completas y verídicas.

Por la presente autorizo a cualquier médico, hospital, clínica, compañía de seguros u otra institución o persona que tenga conocimiento o registros de mi persona o mi salud, para que pueda dar cualquier información solicitada por LA VITALICIA SEGUROS Y REASEGUROS DE VIDA S.A., a su vez faculto a esta última para que solicite y/o retire copia de tales antecedentes, exámenes o informes médicos de las personas e instituciones mencionadas, autorización que otorgo incluso para tener efecto después de mi muerte.

Lugar de llenado *

Fecha de llenado *

Nombre del Agente *

Correo electrónico del cliente *

Estoy de acuerdo en presentar este formulario por medios virtuales *

Si, estoy de acuerdo