Accidentes personales Individual

SOLICITUD DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES INDIVIDUAL

CÓDIGO A.P.S. 203-935003-2000 03 007 3008

RESOLUCIÓN ADMINISTRATIVA APS/DS/No. 712 - 2012

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10. Dirección:

18. Seguros Complementarios solicitados:

20. Personas a ser Beneficiarios:


BENEFICIARIOS PRIMARIOS

BENEFICIARIOS SECUNDARIOS

A la muerte del Asegurado se pagará el Capital Asegurado a los Beneficiarios Primarios. En caso de fallecimiento de un Beneficiario Primario antes que el Asegurado o simultáneamente con éste, se pagará la proporción que correspondía al beneficiario primario fallecido, a los beneficiarios secundarios en los porcentajes establecidos por el asegurado.

Por la presente acepto que esta Solicitud no es un contrato de seguro y que éste solo existirá si se emite y entrega una Póliza de acuerdo con esta Solicitud, previo pago de la primera prima, entendiéndose que ese momento, la persona a asegurar está con vida y en buena salud.

Asimismo, certifico que todas las declaraciones y respuestas de esta Solicitud cuestionarios, y modificaciones, son completas y verídicas.

Por la presente autorizo a cualquier médico, hospital, clínica, compañía de seguros u otra institución o persona que tenga conocimiento o registros de mi persona o mi salud, para que pueda dar cualquier información solicitada por LA VITALICIA SEGUROS Y REASEGUROS DE VIDA S.A., a su vez faculto a esta última para que solicite y/o retire copia de tales antecedentes, exámenes o informes médicos de las personas e instituciones mencionadas, autorización que otorgo incluso para tener efecto después de mi muerte.