Formulario Vida Previsión

SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL UNIVERSAL - PREVISIÓN

SELECCIÓN SIMPLIFICADA

CÓDIGO A.P.S 203-934104-2000 01 002 3022 - RESOLUCIÓN ADMINISTRATIVA APS/DS/N° 392/2018


DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO:

Nombre y Apellidos
11. Dirección:

20. Seguros Complementarios solicitados:

22.Personas a ser Beneficiarias:
BENEFICIARIOS PRIMARIOS
BENEFICIARIOS SECUNDARIOS
Al fallecimiento del asegurado se pagará el Capital Asegurado a los Beneficiarios Primarios. En caso de fallecimiento de un beneficiario Primario antes que el Asegurado o simultáneamente con éste, se pagara la proporción que correspondía al Beneficiario Primario fallecido, a los Beneficiarios Secundarios en los porcentajes establecidos por el Asegurado.
(*) Si la Póliza es de La Vitalicia y el Asegurado no recuerda el capital Asegurado, se debe llamar a La Vitalicia para completar la información. 
Certifico que todas las declaraciones y respuestas de esta solicitud, son completas y verídicas.
Por la presente, acepto que esta Solicitud no es un contrato de seguro y que éste solo existirá si me emite y entrega una Póliza de acuerdo con esta Solicitud, previo pago de la primera prima, entendiéndose que en este momento, me encuentro con vida.

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

Certifico que todas las declaraciones y respuestas de esta Declaración de Salud, hechas o que hayan de hacerse al medio examinador, cuestionarios y modificaciones, son completas y verídicas.
Por la presente autorizo a cualquier médico, hospital, clínica, compañía de seguros u otra institución o persona que tenga conocimiento o registros de mi persona o mi salud, para que pueda dar cualquier información solicitada por LA VITALICIA SEGUROS Y REASEGUROS DE VIDA S.A., a su vez faculto a ésta última para que solicite y/o retire copia de tales antecedentes, exámenes o informes médicos de las personas e instituciones mencionadas, autorización que otorgo incluso para tener efecto después de mi muerte.
Por la presente, acepto que esta Declaración de Salud no es un contrato de seguro y que éste solo existirá si se emite y entrega una Póliza de acuerdo con esta Declaración de Salud, previo pago de la primera prima, entendiéndose que en este momento, me encuentro con vida y en buena salud.