19. Seguros Complementarios solicitados:

BENEFICIARIOS PRIMARIOS

Nota:Según las Condiciones Generales de la Póliza, a la muerte del Asegurado se pagará el Capital Asegurado a los Beneficiarios Primarios. En caso de fallecimiento de un Beneficiario Primario antes que el Asegurado o simultáneamente con éste, se pagará la proporción que correspondía al beneficiario primario fallecido, a los beneficiarios secundarios en los porcentajes establecidos por el Asegurado.

BENEFICIARIOS SECUNDARIOS

Nota: Según las Condiciones Generales de la Póliza, a la muerte del Asegurado se pagará el Capital Asegurado a los Beneficiarios Primarios. En caso de fallecimiento de un Beneficiario Primario antes que el Asegurado o simultáneamente con éste, se pagará la proporción que correspondía al beneficiario primario fallecido, a los beneficiarios secundarios en los porcentajes establecidos por el Asegurado.

POR FAVOR LEA EL CONTENIDO DE LA PRESENTE DECLARACION DE ASEGURABILIDAD

Yo como solicitante de la póliza de VIDA, declaro que: a la fecha me encuentro en buen estado de salud, no tengo ninguna enfermedad diagnosticada y que mi habilidad física o funcional no se encuentra reducida. No padezco, ni he padecido de enfermedades como: Cáncer, HIV-Sida, Enfermedades congénitas, Cardiovasculares, Neurológicas, Insuficiencia renal, Psiquiátricas, Pulmonares, Hipertensión arterial, Cirrosis, Hepatitis B, Diabetes y tumores, que afecten mi estado de salud actual. En los últimos dos (2) años no he sido sometido(a), ni me han sido programados tratamientos o intervenciones quirúrgicas en razón de las enfermedades descritas anteriormente o de dolencias directamente relacionadas con ella en forma causal o consecuencial. No poseo adicciones al consumo de alcohol, drogas, sustancias estupefacientes y sustancias psicotrópicas. Mis actividades y ocupaciones son lícitas y las ejerzo dentro de los marcos legales.

Como Tomador de la póliza declaro, bajo fe de juramento, que el dinero utilizado para el pago de la Póliza suscrita proviene de una fuente lícita.

Por la presente autorizo a cualquier médico, hospital, clínica, compañía de seguros u otra institución o persona que tenga conocimiento o registros de mi persona o mi salud para que pueda dar cualquier información solicitada por LA VITALICIA SEGUROS Y REASEGUROS DE VIDA S.A., a su vez faculto a ésta última para que solicite y/o retire copia de tales antecedentes, exámenes o informes médicos de las personas e instituciones mencionadas, autorización que otorgo incluso para tener efecto después de mi muerte.

Por la presente autorizo a LA VITALICIA SEGUROS Y REASEGUROS DE VIDA S.A., utilizar la información contenida en la presente declaración para propósitos de este seguro, misma que podrá ser compartida con Compañías de Reaseguro debidamente autorizadas por la Autoridad de Fiscalización y Control de Pensiones y Seguros (APS).

Asimismo, manifiesto expresamente mi voluntad de contratar la presente Póliza y autorizo a la Compañía Aseguradora el envío de las Condiciones de la Póliza, Anexos y Certificado de Cobertura por medios digitales según lo estipulado en el Reglamento para el uso de Medios Electrónicos y Digitales emitido por la Autoridad de Fiscalización y Control de Pensiones y Seguros APS.