Formulario de Accidentes Personales Individual Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.SOLICITUD DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES INDIVIDUAL CÓDIGO A.P.S. 203-935003-2000 03 007 3008 RESOLUCIÓN ADMINISTRATIVA APS/DS/No. 712 - 2012 1. Solicitante por cuenta y a nombre de la persona a asegurar:2. Dirección del Solicitante::3. Persona a Asegurar: *4. Documento de Identificación: *Carnet de IdentidadCarnet de ExtranjeroNumero de Documento de Identidad: *Lugar de expedición: *La PazSanta CruzCochabambaOruroPotosiChuquisacaTarijaBeniPandoAdjunte Cedula de Identidad en formato JPG o un archivo PDF Haz clic o arrastra archivos a este área para subirlos. Puedes subir hasta 2 archivos. 5. Fecha de Nacimiento: *6. Edad: *7. Género:MasculinoFemenino8. Lugar de Nacimiento: *9. Nacionalidad:10. Dirección:Calle o Avenida: *Número *Zona:Ciudad: *Pais: *Celular: *Telefono:11. Estado Civil: *12. Profesión: *13. Actividad Principal: *14. Actividad Secundaria:15.Lugar donde trabaja: *16. Cargo que ocupa: *17. Capital Asegurado Solicitado (Dólares): *18. Seguros Complementarios solicitados:Incapacidad Total Permanente y Desmembramiento *SiNoGastos Médicos por Accidente *SiNoReposición Automática del Capital para Gastos MédicosSiNoRiesgos Especiales19. Modalidad de Pago *AnualSemestralTrimestralMensual20. Personas a ser Beneficiarios: BENEFICIARIOS PRIMARIOS Nombre Completo *Documento de Identidad No. *Parentesco *% *Nombre CompletoDocumento de Identidad No.Parentesco%Nombre CompletoDocumento de Identidad No.Parentesco%Nombre CompletoDocumento de Identidad No.Parentesco%Nombre CompletoDocumento de Identidad No.Parentesco% BENEFICIARIOS SECUNDARIOS Nombre y ApellidosDocumento de Identidad No.Parentesco%Nombre y ApellidosDocumento de Identidad No.Parentesco%Nombre y ApellidosDocumento de Identidad No.Parentesco%Nombre y ApellidosDocumento de Identidad No.Parentesco%Nombre y ApellidosDocumento de Identidad No.Parentesco%Condiciones especiales para el pago de la indemnización a las personas a ser beneficiarios:A la muerte del Asegurado se pagará el Capital Asegurado a los Beneficiarios Primarios. En caso de fallecimiento de un Beneficiario Primario antes que el Asegurado o simultáneamente con éste, se pagará la proporción que correspondía al beneficiario primario fallecido, a los beneficiarios secundarios en los porcentajes establecidos por el asegurado.21. Renuncia al derecho de cambio de beneficiario: *SiNo22. Estatura (Cm): *23. Peso (Kg) *24. Cambio de peso en los últimos 12 meses? *SiNoKg (+)Kg (-)Razón:25. Nombre y domicilio de su médico particular: *26. Institución de la Seguridad Social del corto plazo donde está afiliado: *27. ¿Padece usted de alguna enfermedad? *SiNo28. ¿Padece usted de algún defecto físico? *SiNo29. ¿Va usted ser intervenido quirúrgicamente o sometido a un tratamiento médico? *SiNo30. ¿Ha sido sometido a un tratamiento médico durante los últimos cinco años? *SiNo31. ¿Padece usted de alguna enfermedad que le ocasione desvanecimientos repentinos? *SiNo32. ¿Está embarazada en la actualidad? *SiNo¿De cuántos meses? *33. ¿Es usted piloto de aeronave o tiene la intención de hacerse piloto? *SiNo34. ¿ Es usted tripulante a bordo de aeronaves o desempeñando funciones en la superficie? *SiNo35. ¿Ha piloteado alguna aeronave o ha ejercido funciones de tripulante en los últimos cinco años? *SiNo36. ¿Realiza o va a realizar vuelos como pasajero en aeronaves públicas, militares, de aduana, de policia o de organismos internacionales? *SiNo37. ¿Realiza o va a realizar vuelos como pasajero en aeronaves comerciales de transporte aéreo no regular ó de trabajo aéreo? *SiNo38. ¿Participa o tiene como hobby algún deporte peligroso? *SiNo¿Cuál? *39. ¿Le ha sido alguna vez rechazada, aplazada, aceptada con recargo o modificada de algún modo una solicitud de seguro de Vida, Accidente o Enfermedad o alguna solicitud de rehabilitación? *SiNo40. ¿Cuál es su ingreso anual (Dólares)? *41. ¿Cuál es la fuente de sus ingresos? *42. Si las respuestas a las preguntas 27 a 32 fueron afirmativas, favor dar detalles (fechas, tratamientos, médicos, hospitales, etc.) *43. ¿ Tiene en vigor otras pólizas de seguro de vida, accidentes personales o seguros médicos en esta u otra Compañía nacional o extranjera? *SiNoCOMPAÑIAPOLIZA No.CAPITALFECHA DE EMISIÓNCOMPAÑIAPOLIZA No.CAPITALFECHA DE EMISIÓNCOMPAÑIAPOLIZA No.CAPITALFECHA DE EMISIÓNCOMPAÑIAPOLIZA No.CAPITALFECHA DE EMISIÓNCOMPAÑIA POLIZA No.CAPITALFECHA DE EMISIÓNPor la presente acepto que esta Solicitud no es un contrato de seguro y que éste solo existirá si se emite y entrega una Póliza de acuerdo con esta Solicitud, previo pago de la primera prima, entendiéndose que ese momento, la persona a asegurar está con vida y en buena salud. Asimismo, certifico que todas las declaraciones y respuestas de esta Solicitud cuestionarios, y modificaciones, son completas y verídicas. Por la presente autorizo a cualquier médico, hospital, clínica, compañía de seguros u otra institución o persona que tenga conocimiento o registros de mi persona o mi salud, para que pueda dar cualquier información solicitada por LA VITALICIA SEGUROS Y REASEGUROS DE VIDA S.A., a su vez faculto a esta última para que solicite y/o retire copia de tales antecedentes, exámenes o informes médicos de las personas e instituciones mencionadas, autorización que otorgo incluso para tener efecto después de mi muerte. Lugar de llenado *La PazEl AltoSanta CruzMonteroCochabambaOruroTarijaPotosíSucreTrinidadCobijaFecha de llenado *Nombre del Agente *Correo electrónico del cliente *Estoy de acuerdo en presentar este formulario por medios virtuales *Si, estoy de acuerdoEnviar