Formulario de Accidentes Personales Individual

SOLICITUD DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES INDIVIDUAL

CÓDIGO A.P.S. 203-935003-2000 03 007 3008

RESOLUCIÓN ADMINISTRATIVA APS/DS/No. 712 - 2012

1. Solicitante por cuenta y a nombre de la persona a asegurar:

2. Dirección del Solicitante::

3. Persona a Asegurar: *

4. Documento de Identificación: *

Carnet de Identidad
Carnet de Extranjero

Numero de Documento de Identidad: *

Lugar de expedición: *

Adjunte Cedula de Identidad en formato JPG o un archivo PDF

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5. Fecha de Nacimiento: *

6. Edad: *

7. Género:

Masculino
Femenino

8. Lugar de Nacimiento: *

9. Nacionalidad:

10. Dirección:

Calle o Avenida: *

Número *

Zona:

Ciudad: *

Pais: *

Celular: *

Telefono:

11. Estado Civil: *

12. Profesión: *

13. Actividad Principal: *

14. Actividad Secundaria:

15.Lugar donde trabaja: *

16. Cargo que ocupa: *

17. Capital Asegurado Solicitado (Dólares): *

18. Seguros Complementarios solicitados:

Incapacidad Total Permanente y Desmembramiento *

Gastos Médicos por Accidente *

Reposición Automática del Capital para Gastos Médicos

Riesgos Especiales

19. Modalidad de Pago *

20. Personas a ser Beneficiarios:

BENEFICIARIOS PRIMARIOS

Nombre Completo *

Documento de Identidad No. *

Parentesco *

% *

BENEFICIARIOS SECUNDARIOS

Nombre y Apellidos

Documento de Identidad No.

Parentesco

Condiciones especiales para el pago de la indemnización a las personas a ser beneficiarios:

A la muerte del Asegurado se pagará el Capital Asegurado a los Beneficiarios Primarios. En caso de fallecimiento de un Beneficiario Primario antes que el Asegurado o simultáneamente con éste, se pagará la proporción que correspondía al beneficiario primario fallecido, a los beneficiarios secundarios en los porcentajes establecidos por el asegurado.

21. Renuncia al derecho de cambio de beneficiario: *

22. Estatura (Cm): *

23. Peso (Kg) *

24. Cambio de peso en los últimos 12 meses? *

25. Nombre y domicilio de su médico particular: *

26. Institución de la Seguridad Social del corto plazo donde está afiliado: *

27. ¿Padece usted de alguna enfermedad? *

28. ¿Padece usted de algún defecto físico? *

29. ¿Va usted ser intervenido quirúrgicamente o sometido a un tratamiento médico? *

30. ¿Ha sido sometido a un tratamiento médico durante los últimos cinco años? *

31. ¿Padece usted de alguna enfermedad que le ocasione desvanecimientos repentinos? *

33. ¿Es usted piloto de aeronave o tiene la intención de hacerse piloto? *

34. ¿ Es usted tripulante a bordo de aeronaves o desempeñando funciones en la superficie? *

35. ¿Ha piloteado alguna aeronave o ha ejercido funciones de tripulante en los últimos cinco años? *

36. ¿Realiza o va a realizar vuelos como pasajero en aeronaves públicas, militares, de aduana, de policia o de organismos internacionales? *

37. ¿Realiza o va a realizar vuelos como pasajero en aeronaves comerciales de transporte aéreo no regular ó de trabajo aéreo? *

38. ¿Participa o tiene como hobby algún deporte peligroso? *

39. ¿Le ha sido alguna vez rechazada, aplazada, aceptada con recargo o modificada de algún modo una solicitud de seguro de Vida, Accidente o Enfermedad o alguna solicitud de rehabilitación? *

40. ¿Cuál es su ingreso anual (Dólares)? *

41. ¿Cuál es la fuente de sus ingresos? *

43. ¿ Tiene en vigor otras pólizas de seguro de vida, accidentes personales o seguros médicos en esta u otra Compañía nacional o extranjera? *

Por la presente acepto que esta Solicitud no es un contrato de seguro y que éste solo existirá si se emite y entrega una Póliza de acuerdo con esta Solicitud, previo pago de la primera prima, entendiéndose que ese momento, la persona a asegurar está con vida y en buena salud.

Asimismo, certifico que todas las declaraciones y respuestas de esta Solicitud cuestionarios, y modificaciones, son completas y verídicas.

Por la presente autorizo a cualquier médico, hospital, clínica, compañía de seguros u otra institución o persona que tenga conocimiento o registros de mi persona o mi salud, para que pueda dar cualquier información solicitada por LA VITALICIA SEGUROS Y REASEGUROS DE VIDA S.A., a su vez faculto a esta última para que solicite y/o retire copia de tales antecedentes, exámenes o informes médicos de las personas e instituciones mencionadas, autorización que otorgo incluso para tener efecto después de mi muerte.

Lugar de llenado *

Fecha de llenado *

Nombre del Agente *

Correo electrónico del cliente *

Estoy de acuerdo en presentar este formulario por medios virtuales *

Si, estoy de acuerdo