Formulario de Accidentes Personales Individual

SOLICITUD DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES INDIVIDUAL

CÓDIGO A.P.S. 203-935003-2000 03 007 3008

RESOLUCIÓN ADMINISTRATIVA APS/DS/No. 712 - 2012

Estoy de acuerdo con autorizar a La Vitalicia Seguros y Reaseguros de Vida S.A. a solicitar y recibir información de fuentes de información públicas y/o privadas, así como a pedir documentación de respaldo relativa a la presente solicitud y finalmente a solicitar actualizaciones de información para el cumplimiento del Artículo 26 de la Ley 24771 (Política Conozca a su Cliente). Declaración de Veracidad: La información que he proporcionado a La Vitalicia Seguros y Reaseguros de Vida S.A. respecto a mi identidad, domicilio, ocupación, actividad, salud, nivel y origen de mis ingresos (si corresponde), es verdadera, auténtica y fidedigna, la misma que enviste calidad de declaración jurada, y la condición de confesión, verdad y certeza jurídica de conformidad con el Art. 1322 del Código Civil y el Art. 157 parágrafo IV del Código Procesal Civil, aceptando de mi parte que en caso de inexactitud o falsedad la aplicación de las penalidades establecidas en el Art. 169 del Código Penal como falso testimonio. Autorización de Solicitud de Información: A través de la suscripción de este documento, autorizo a La Vitalicia Seguros y Reaseguros de Vida S.A. y al Grupo Financiero Bisa, a solicitar y recibir información, mientras dure nuestro proceso contractual, de Burós de Información Crediticia y de otras fuentes de información públicas y/o privadas. *

Estoy de acuerdo

1. Solicitante por cuenta y a nombre de la persona a asegurar:

2. Dirección del Solicitante::

3. Persona a Asegurar: *

4. Documento de Identificación: *

Carnet de Identidad
Carnet de Extranjero

Numero de Documento de Identidad: *

Lugar de expedición: *

Adjunte Cedula de Identidad en formato JPG o un archivo PDF

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5. Fecha de Nacimiento: *

6. Edad: *

7. Género:

Masculino
Femenino

8. Lugar de Nacimiento: *

9. Nacionalidad:

10. Dirección:

Calle o Avenida: *

Número *

Zona:

Ciudad: *

Pais: *

Celular: *

Telefono:

11. Estado Civil: *

12. Profesión: *

13. Actividad Principal: *

14. Actividad Secundaria:

15.Lugar donde trabaja: *

16. Cargo que ocupa: *

17. Capital Asegurado Solicitado (Dólares): *

18. Seguros Complementarios solicitados:

Incapacidad Total Permanente y Desmembramiento *

Si
No

Gastos Médicos por Accidente *

Si
No

Reposición Automática del Capital para Gastos Médicos

Si
No

Riesgos Especiales

19. Modalidad de Pago *

20. Personas a ser Beneficiarios:

BENEFICIARIOS PRIMARIOS

Nombre Completo *

Documento de Identidad No. *

Parentesco *

% *

Nombre Completo

Documento de Identidad No.

Parentesco

%

Nombre Completo

Documento de Identidad No.

Parentesco

%

Nombre Completo

Documento de Identidad No.

Parentesco

%

Nombre Completo

Documento de Identidad No.

Parentesco

%

BENEFICIARIOS SECUNDARIOS

Nombre y Apellidos

Documento de Identidad No.

Parentesco

%

Nombre y Apellidos

Documento de Identidad No.

Parentesco

%

Nombre y Apellidos

Documento de Identidad No.

Parentesco

%

Nombre y Apellidos

Documento de Identidad No.

Parentesco

%

Nombre y Apellidos

Documento de Identidad No.

Parentesco

%

Condiciones especiales para el pago de la indemnización a las personas a ser beneficiarios:

A la muerte del Asegurado se pagará el Capital Asegurado a los Beneficiarios Primarios. En caso de fallecimiento de un Beneficiario Primario antes que el Asegurado o simultáneamente con éste, se pagará la proporción que correspondía al beneficiario primario fallecido, a los beneficiarios secundarios en los porcentajes establecidos por el asegurado.

21. Renuncia al derecho de cambio de beneficiario: *

Si
No

22. Estatura (Cm): *

23. Peso (Kg) *

24. Cambio de peso en los últimos 12 meses? *

Si
No

Kg (+)

Kg (-)

Razón:

25. Nombre y domicilio de su médico particular: *

26. Institución de la Seguridad Social del corto plazo donde está afiliado: *

27. ¿Padece usted de alguna enfermedad? *

Si
No

28. ¿Padece usted de algún defecto físico? *

Si
No

29. ¿Va usted ser intervenido quirúrgicamente o sometido a un tratamiento médico? *

Si
No

30. ¿Ha sido sometido a un tratamiento médico durante los últimos cinco años? *

Si
No

31. ¿Padece usted de alguna enfermedad que le ocasione desvanecimientos repentinos? *

Si
No

32. ¿Está embarazada en la actualidad? *

Si
No

¿De cuántos meses? *

33. ¿Es usted piloto de aeronave o tiene la intención de hacerse piloto? *

Si
No

34. ¿ Es usted tripulante a bordo de aeronaves o desempeñando funciones en la superficie? *

Si
No

35. ¿Ha piloteado alguna aeronave o ha ejercido funciones de tripulante en los últimos cinco años? *

Si
No

36. ¿Realiza o va a realizar vuelos como pasajero en aeronaves públicas, militares, de aduana, de policia o de organismos internacionales? *

Si
No

37. ¿Realiza o va a realizar vuelos como pasajero en aeronaves comerciales de transporte aéreo no regular ó de trabajo aéreo? *

Si
No

38. ¿Participa o tiene como hobby algún deporte peligroso? *

Si
No

¿Cuál? *

39. ¿Le ha sido alguna vez rechazada, aplazada, aceptada con recargo o modificada de algún modo una solicitud de seguro de Vida, Accidente o Enfermedad o alguna solicitud de rehabilitación? *

Si
No

40. ¿Cuál es su ingreso anual (Dólares)? *

41. ¿Cuál es la fuente de sus ingresos? *

42. Si las respuestas a las preguntas 27 a 32 fueron afirmativas, favor dar detalles (fechas, tratamientos, médicos, hospitales, etc.) *

43. ¿ Tiene en vigor otras pólizas de seguro de vida, accidentes personales o seguros médicos en esta u otra Compañía nacional o extranjera? *

Si
No

COMPAÑIA

POLIZA No.

CAPITAL

FECHA DE EMISIÓN

COMPAÑIA

POLIZA No.

CAPITAL

FECHA DE EMISIÓN

COMPAÑIA

POLIZA No.

CAPITAL

FECHA DE EMISIÓN

COMPAÑIA

POLIZA No.

CAPITAL

FECHA DE EMISIÓN

COMPAÑIA

POLIZA No.

CAPITAL

FECHA DE EMISIÓN

Por la presente acepto que esta Solicitud no es un contrato de seguro y que éste solo existirá si se emite y entrega una Póliza de acuerdo con esta Solicitud, previo pago de la primera prima, entendiéndose que ese momento, la persona a asegurar está con vida y en buena salud.

Asimismo, certifico que todas las declaraciones y respuestas de esta Solicitud cuestionarios, y modificaciones, son completas y verídicas.

Por la presente autorizo a cualquier médico, hospital, clínica, compañía de seguros u otra institución o persona que tenga conocimiento o registros de mi persona o mi salud, para que pueda dar cualquier información solicitada por LA VITALICIA SEGUROS Y REASEGUROS DE VIDA S.A., a su vez faculto a esta última para que solicite y/o retire copia de tales antecedentes, exámenes o informes médicos de las personas e instituciones mencionadas, autorización que otorgo incluso para tener efecto después de mi muerte.

Lugar de llenado *

Fecha de llenado *

Nombre del Agente *

Correo electrónico del cliente *

Estoy de acuerdo en presentar este formulario por medios virtuales *

Si, estoy de acuerdo