Formulario Vida Individual Anual Renovable

SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL ANUAL RENOVABLE

SELECCIÓN SIMPLIFICADA

CÓDIGO APS 203-934201-2000 03 004 3026

RESOLUCIÓN ADMINISTRATIVA APS/DS/No. 911/2021

1. Solicitante por cuenta y a nombre de la persona a asegurar (Tomador):

2. Dirección del Solicitante:

3. Persona a Asegurar: *

4. Documento de Identificación: *

Carnet de Identidad
Carnet de Extranjero
Pasaporte

Numero de Documento de Identidad: *

Lugar de expedición: *

Adjunte Cedula de Identidad en formato JPG o un archivo PDF

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5. Fecha de Nacimiento: *

6. Edad: *

7. Género:

Masculino
Femenino

8. Lugar de Nacimiento: *

9. Nacionalidad: *

10. Estado Civil *

11. Dirección:

Calle o Avenida: *

Número *

Zona:

Ciudad: *

Pais: *

Celular: *

Telefono:

12. Profesión: *

13. Actividad Principal: *

14. Actividad Secundaria:

15.Lugar donde trabaja: *

16. Cargo que ocupa: *

17. Capital Asegurado Solicitado (Dólares): *

18. ¿ Cuál es su ingreso Mensual? (Dólares) *

19. ¿Cuál es su fuente de ingresos? *

20. Seguros Complementarios solicitados:

Muerte Accidental (Doble Indemnización y Beneficios por Accidente). *

Si
No

Capital Asegurado (Dólares): *

Pago Anticipado del Capital en caso de Invalidez Total y Permanente. *

Si
No

Capital Asegurado (Dólares): *

20. Modalidad de Pago *

22. Designación de Beneficiarios:

BENEFICIARIOS PRIMARIOS

Nota: Según las Condiciones Generales de la Póliza, a la muerte del Asegurado se pagará el Capital Asegurado a los Beneficiarios Primarios. En caso de fallecimiento de un Beneficiario Primario antes que el Asegurado o simultáneamente con éste, se pagará la proporción que correspondía al beneficiario primario fallecido, a los beneficiarios secundarios en los porcentajes establecidos por el Asegurado.

Nombre y Apellidos *

Parentesco *

% *

Nombre y Apellidos

Parentesco

%

Nombre y Apellidos

Parentesco

%

Nombre y Apellidos

Parentesco

%

Nombre y Apellidos

Parentesco

%

BENEFICIARIOS SECUNDARIOS

Nota: Según las Condiciones Generales de la Póliza, solo a la muerte de un Beneficiario Primario antes que el Asegurado o simultáneamente con éste, se pagará la proporción que correspondía al beneficiario primario fallecido, a los beneficiarios secundarios en los porcentajes establecidos por el Asegurado.

Nombre y Apellidos

Parentesco

%

Nombre y Apellidos

Parentesco

%

Nombre y Apellidos

Parentesco

%

Nombre y Apellidos

Parentesco

%

Nombre y Apellidos

Parentesco

%

Condiciones especiales para el pago de la indemnización a las personas a ser beneficiarios (solo si marca SI adjuntar carta): *

Si
No

Adjuntar Carta

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Renuncia al derecho de cambio de beneficiario: *

Si
No

23. ¿Es usted piloto de aeronave o tripulante a bordo de aeronaves o desempeña funciones en la superficie? *

Si
No

24. ¿Realiza o va a realizar vuelos como pasajero en aeronaves públicas, militares, de aduana, de policía o de organismos internacionales? *

Si
No

25. ¿Realiza o va a realizar vuelos como pasajero en aeronaves comerciales de transporte aéreo no regular ó de trabajo aéreo? *

Si
No

26. ¿Participa o tiene como hobby algún deporte peligroso como, por ejemplo: Aviación, deportes aéreos, deportes sobre hielo, deportes automovilísticos, buceo, deportes acuáticos, escalada, montañismo, alpinismo y/o deportes de contacto? *

Si
No

¿Cuál? (Solo si marco SI) *

27. ¿Tiene en vigor otras pólizas de seguros de vida, accidentes personales o seguros médicos en esta u otra Compañía nacional o extranjera? *

Si
No

Compañia

Capital

Compañia

Capital

Compañia

Capital

(*) Si la Póliza es de La Vitalicia y el Asegurado no recuerda el capital Asegurado, se debe llamar a La Vitalicia para completar la información. Certifico que todas las declaraciones y respuestas de esta Solicitud, son completas y verídicas. Por la presente, acepto que esta Solicitud no es un contrato de seguro y que éste solo existirá si se emite y entrega una Póliza de acuerdo con esta Solicitud, previo pago de la primera prima, entendiéndose que, en este momento, me encuentro con vida. Por la presente autorizo a LA VITALICIA SEGUROS Y REASEGUROS DE VIDA S.A., utilizar la información contenida en la presente declaración para propósitos de este seguro, misma que podrá ser compartida con Compañías de Reaseguro debidamente autorizadas por la Autoridad de Fiscalización y Control de Pensiones y Seguros (APS).

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

01. Persona a Asegurar

02. Estatura (cm):

03. Peso (kg):

04. ¿Fuma más de 25 cigarrillos diarios? *

Si
No

05. Ud. ha padecido, padece o está en estudio por alguna de las siguientes enfermedades: presión alta, enfermedades del corazón, dolores en el pecho o angina, soplos cardíacos, derrame o embolia cerebral, cáncer, enfermedad pulmonar crónica o enfisema, diabetes mellitus, colesterol elevado, lupus, enfermedad del sistema nervioso, parálisis, enfermedad mental o epilepsia, hepatitis B o C, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, enfermedad de la sangre, o alguna enfermedad no incluida en este listado. *

Si
No

En caso afirmativo para estas enfermedades, favor dar detalles (enfermedad, fechas, tratamientos, médicos, hospitales, etc.):

06. ¿Tiene dos o más familiares (padres, hermanos, hijos) con diabetes, cáncer, derrame cerebral, infarto o demencia? *

Si
No

07. ¿Está embarazada en la actualidad? *

Si
No

¿De cuantos meses?

Asimismo, certifico que todas las declaraciones y respuestas de esta Solicitud son completas y verídicas, aceptando que esta solicitud es una declaración jurada, en concordancia a los artículos 992, 993 y 999, de la Sección II, Capítulo I, Título III, del Código de Comercio.

Por la presente autorizo a cualquier médico, hospital, clínica, compañía de seguros u otra institución o persona que tenga conocimiento o registros de mi persona o mi salud, para que pueda dar cualquier información solicitada por LA VITALICIA SEGUROS Y REASEGUROS DE VIDA S.A., a su vez faculto a ésta última para que solicite y/o retire copia de tales antecedentes, exámenes o informes médicos de las personas e instituciones mencionadas, autorización que otorgo incluso para tener efecto después de mi muerte.

Por la presente, acepto que esta Declaración de Salud no es un contrato de seguro y que éste solo existirá si se emite y entrega una Póliza de acuerdo con esta Declaración de Salud, previo pago de la primera prima, entendiéndose que en este momento, me encuentro con vida y en buena salud. Por la presente autorizo a LA VITALICIA SEGUROS Y REASEGUROS DE VIDA S.A., utilizar la información contenida en la presente declaración para propósitos de este seguro, misma que podrá ser compartida con Compañías de Reaseguro debidamente autorizadas por la Autoridad de Fiscalización y Control de Pensiones y Seguros (APS).

Lugar de llenado *

Fecha de llenado *

Nombre del Agente *

Correo electrónico del cliente *

Estoy de acuerdo en presentar este formulario por medios virtuales *

Si, estoy de acuerdo