11. Dirección:

20. Seguros Complementarios solicitados:

22. Designación de Beneficiarios:

BENEFICIARIOS PRIMARIOS

Nota: Según las Condiciones Generales de la Póliza, a la muerte del Asegurado se pagará el Capital Asegurado a los Beneficiarios Primarios. En caso de fallecimiento de un Beneficiario Primario antes que el Asegurado o simultáneamente con éste, se pagará la proporción que correspondía al beneficiario primario fallecido, a los beneficiarios secundarios en los porcentajes establecidos por el Asegurado.

BENEFICIARIOS SECUNDARIOS

Nota: Según las Condiciones Generales de la Póliza, solo a la muerte de un Beneficiario Primario antes que el Asegurado o simultáneamente con éste, se pagará la proporción que correspondía al beneficiario primario fallecido, a los beneficiarios secundarios en los porcentajes establecidos por el Asegurado.

(*) Si la Póliza es de La Vitalicia y el Asegurado no recuerda el capital Asegurado, se debe llamar a La Vitalicia para completar la información. Certifico que todas las declaraciones y respuestas de esta Solicitud, son completas y verídicas. Por la presente, acepto que esta Solicitud no es un contrato de seguro y que éste solo existirá si se emite y entrega una Póliza de acuerdo con esta Solicitud, previo pago de la primera prima, entendiéndose que, en este momento, me encuentro con vida. Por la presente autorizo a LA VITALICIA SEGUROS Y REASEGUROS DE VIDA S.A., utilizar la información contenida en la presente declaración para propósitos de este seguro, misma que podrá ser compartida con Compañías de Reaseguro debidamente autorizadas por la Autoridad de Fiscalización y Control de Pensiones y Seguros (APS).

Asimismo, certifico que todas las declaraciones y respuestas de esta Solicitud son completas y verídicas, aceptando que esta solicitud es una declaración jurada, en concordancia a los artículos 992, 993 y 999, de la Sección II, Capítulo I, Título III, del Código de Comercio.

Por la presente autorizo a cualquier médico, hospital, clínica, compañía de seguros u otra institución o persona que tenga conocimiento o registros de mi persona o mi salud, para que pueda dar cualquier información solicitada por LA VITALICIA SEGUROS Y REASEGUROS DE VIDA S.A., a su vez faculto a ésta última para que solicite y/o retire copia de tales antecedentes, exámenes o informes médicos de las personas e instituciones mencionadas, autorización que otorgo incluso para tener efecto después de mi muerte.

Por la presente, acepto que esta Declaración de Salud no es un contrato de seguro y que éste solo existirá si se emite y entrega una Póliza de acuerdo con esta Declaración de Salud, previo pago de la primera prima, entendiéndose que en este momento, me encuentro con vida y en buena salud. Por la presente autorizo a LA VITALICIA SEGUROS Y REASEGUROS DE VIDA S.A., utilizar la información contenida en la presente declaración para propósitos de este seguro, misma que podrá ser compartida con Compañías de Reaseguro debidamente autorizadas por la Autoridad de Fiscalización y Control de Pensiones y Seguros (APS).