SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL UNIVERSAL - PREVISIÓN

SELECCIÓN SIMPLIFICADA

CÓDIGO A.P.S 203-934104-2000 01 002 3022 - RESOLUCIÓN ADMINISTRATIVA APS/DS/N° 392/2018

1. Solicitante por cuenta y a nombre de la persona a asegurar (Tomador):

2. Dirección del Solicitante (Tomador):

DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO:

3. Persona a Asegurar: *

Nombre y Apellidos

4. Documento de Identificación: *

Carnet de Identidad
Carnet de Extranjero

Numero de Identificacion (Alfa Numerico si corresponde) *

Lugar de Expedición *

Adjunte Cedula de Identidad en formato JPG o un archivo PDF

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5. Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año): *

6. Edad: *

7. Género: *

Masculino
Femenino

8. Lugar de Nacimiento: *

9. Nacionalidad: *

10. Estado Civil: *

11. Dirección:

Calle o Avenida: *

Número: *

Zona: *

Ciudad *

País *

Celular *

Teléfono

12. Profesión: *

13. Actividad Principal: *

14. Actividad Secundaria:

15. Lugar donde trabaja: *

16. Cargo que ocupa: *

17. Capital Asegurado Solicitado (Dólares): *

18. ¿Cuál es su ingreso Anual? (Dólares): *

19. ¿Cuál es la fuente de sus ingresos?: *

20. Seguros Complementarios solicitados:

Exoneración de pago de primas por Invalidez Total y Permanente: *

SI
NO

Muerte Accidental (Doble Indemnización y Beneficios por Accidente): *

SI
NO

Capital Asegurado (Dolares): *

Pago Anticipado del Capital en caso de Invalidez Total y Permanente: *

SI
NO

Capital Asegurado (Dolares): *

Pago Anticipado del Capital Asegurado por Enfermedades Graves: *

SI
NO

Capital Asegurado (Dolares): *

21. Modalidad de pago: *

22.Personas a ser Beneficiarias:

BENEFICIARIOS PRIMARIOS

Nombre y Apellidos *

Parentesco: *

% *

Nombre y Apellidos:

Parentesco:

%

Nombre y Apellidos

Parentesco:

%

Nombre y Apellidos

Parentesco:

%

Nombre y Apellidos

Parentesco:

%

BENEFICIARIOS SECUNDARIOS

Nombre y Apellidos:

Parentesco

%

Nombre y Apellidos:

Parentesco:

%

Nombre y Apellidos:

Parentesco:

%

Nombre y Apellidos

Parentesco:

%

Nombre y Apellidos

Parentesco:

%

(*)Si necesita mas espacios para declara a sus Beneficiarios Primario y/o Secundarios adjunte una nota colocando esta información:

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Condiciones especiales para el pago de la indemnización a las personas a ser Beneficiarios (solo si marca SÍ adjuntar carta). *

SI
NO

Adjuntar Carta

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Al fallecimiento del asegurado se pagará el Capital Asegurado a los Beneficiarios Primarios. En caso de fallecimiento de un beneficiario Primario antes que el Asegurado o simultáneamente con éste, se pagara la proporción que correspondía al Beneficiario Primario fallecido, a los Beneficiarios Secundarios en los porcentajes establecidos por el Asegurado.

23. Renuncia al derecho de cambio de Beneficiario: *

SI
NO

24. ¿Es usted piloto de aeronave o tripulante a bordo de aeronaves o desempeña funciones en la superficie?: *

SI
NO

25. ¿Realiza o realizará vuelos como pasajero en aeronaves públicas, militares, de aduana, de policía o de organismos internacionales?: *

SI
NO

26. ¿Realiza o realizará vuelos como pasajero en aeronaves comerciales de trasporte aéreo no regular o de trabajo aéreo?: *

SI
NO

27. ¿Participa o tiene como hobby algún deporte peligroso?: *

SI
NO

¿Cuál? (solo si marco SÍ): *

28. ¿Tiene en vigor otras pólizas de seguro de vida, en esta u otra Compañía (*) nacional o extranjera?: *

SI
NO

Compañia

Capital (USD)

Compañia

Capital (USD)

(*) Si la Póliza es de La Vitalicia y el Asegurado no recuerda el capital Asegurado, se debe llamar a La Vitalicia para completar la información.

Certifico que todas las declaraciones y respuestas de esta solicitud, son completas y verídicas.

Por la presente, acepto que esta Solicitud no es un contrato de seguro y que éste solo existirá si me emite y entrega una Póliza de acuerdo con esta Solicitud, previo pago de la primera prima, entendiéndose que en este momento, me encuentro con vida.

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD

2. Estatura (En cm): *

3. Peso (En Kg.): *

4. ¿Fuma más de 25 cigarrillos diarios?: *

SI
NO

5. Ud. ha padecido, padece o está en estudio por alguna de las siguientes enfermedades: presión alta, enfermedades del corazón, dolores en el pecho o angina, soplos cardíacos, derrame o embolia cerebral, cáncer, enfermedad pulmonar crónica o enfisema, diabetes mellitus, colesterol elevado, lupus, enfermedad del sistema nervioso, parálisis, enfermedad mental o epilepsia, hepatitis B o C, cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, enfermedad de la sangre: *

SI
NO

En caso afirmativo para estas enfermedades, favor dar detalles (enfermedad, fechas, tratamientos, médicos, hospitales, etc.): *

6. ¿Tiene dos o más familiares (padres, hermanos, hijos) con diabetes, cáncer, derrame cerebral, infarto o demencia?: *

SI
NO

7. (Solo para mujeres) ¿Está embarazada en la actualidad?:

SI
NO

En caso afirmativo, ¿de cuántos meses?:

Certifico que todas las declaraciones y respuestas de esta Declaración de Salud, hechas o que hayan de hacerse al medio examinador, cuestionarios y modificaciones, son completas y verídicas.

Por la presente autorizo a cualquier médico, hospital, clínica, compañía de seguros u otra institución o persona que tenga conocimiento o registros de mi persona o mi salud, para que pueda dar cualquier información solicitada por LA VITALICIA SEGUROS Y REASEGUROS DE VIDA S.A., a su vez faculto a ésta última para que solicite y/o retire copia de tales antecedentes, exámenes o informes médicos de las personas e instituciones mencionadas, autorización que otorgo incluso para tener efecto después de mi muerte.

Por la presente, acepto que esta Declaración de Salud no es un contrato de seguro y que éste solo existirá si se emite y entrega una Póliza de acuerdo con esta Declaración de Salud, previo pago de la primera prima, entendiéndose que en este momento, me encuentro con vida y en buena salud.

Correo electrónico del cliente *

Nombre del Agente: *

Lugar de llenado *

Fecha de llenado *

Estoy de acuerdo en presentar este formulario por medios virtuales *

Si, estoy de acuerdo